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Mon Prénom

Mon Nom

Adresse e-mail

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Ma date de naissance

Je suis déjà client ? Je suis déjà client ?OuiNon

Mon besoin d'assurance Mon besoin d'assuranceAutomobileHabitationComplémentaire Santé / Mutuelle2 rouesAssurance EmprunteurPrévoyanceRC ProMultirisque ProfessionnelleProtection juridiquePlacement / Assurance VieDécennaleFlotte / Assurance Garage / TPMAutre (On n'aurait pas pensé à tout ? 🙂 )

Nom de mon entreprise

SIRET de mon entreprise

Je souhaite assurer... Je souhaite assurer...Ma résidence principaleMa résidence secondaireUn logement étudiantUn bien donné en location

Type de bien Type de bienAppartementMaison

Je dispose ... Je dispose ...D'une cheminée à foyer ouvertD'une cheminée avec insert, d'un poêle à granule/bois posé par un proD'une cheminée avec insert, d'un poêle à granule/bois non posé par un proDe rien de tout ça !

Nombre de Pièces Nombre de Pièces1234567 et +

Je suis ... Je suis ...LocatairePropriétaire

Plaque d'immatriculation

Date d'obtention du permis

Mon contrat précédent a t'il été résilié par mon assureur ? Mon contrat précédent a t'il été résilié par mon assureur ?OuiNon

Marque de mon Véhicule

Modèle de mon Véhicule

Mon Coefficient Bonus Malus

Code postal d'habitation

Ville d'habitation

Quelle est ma situation professionnelle ? Quelle est ma situation professionnelle ?SalariéFonctionnaireIndépendantRetraitéAutre

Je veux assurer un ou plusieurs enfants ? Je veux assurer un ou plusieurs enfants ?ouinon

Combien d'enfants je souhaite assurer ? Combien d'enfants je souhaite assurer ?1234 et +

Je veux assurer mon/ma conjoint/e ? Je veux assurer mon/ma conjoint/e ?ouinon

Date de naissance de mon/ma conjoint(e)

Prénom et Nom de mon/ma conjoint(e)

Quelle est la situation professionnelle de celui-ci ? Quelle est la situation professionnelle de celui-ci ?SalariéFonctionnaireIndépendantRetraitéAutre

Prénom et Nom de mon 1er enfant

Date de Naissance de mon 1er enfant

Prénom et Nom de mon 2e enfant

Date de Naissance de mon 2e enfant

Prénom et Nom de mon 3e enfant

Date de Naissance de mon 3e enfant

Nom et Prénom de mes autres enfants (à la suite)

Date de Naissance de mes autres enfants (à la suite)

Quels sont mes souhaits de remboursement ? (Par rapport à mes besoins) Quels sont mes souhaits de remboursement ? (Par rapport à mes besoins) Chambre particulière + dépassements d'honoraires en cas d'hospitalisation Dépassements d'honoraires fréquents chez des spécialistes Prise en charge optique au delà du 100% santé Prise en charge dentaire au delà du 100% santé Prise en charge auditive au delà du 100% santé

Quels sont les souhaits de remboursement de mon conjoint ? (Par rapport à ses besoins) Quels sont les souhaits de remboursement de mon conjoint ? (Par rapport à ses besoins) Chambre particulière + dépassements d'honoraires en cas d'hospitalisation Dépassements d'honoraires fréquents chez des spécialistes Prise en charge optique au delà du 100% santé Prise en charge dentaire au delà du 100% santé Prise en charge auditive au delà du 100% santé

Quels sont les souhaits de remboursement pour mes enfants ? (Par rapport à leurs besoins) Quels sont les souhaits de remboursement pour mes enfants ? (Par rapport à leurs besoins) Chambre particulière + dépassements d'honoraires en cas d'hospitalisation Dépassements d'honoraires fréquents chez des spécialistes Prise en charge optique au delà du 100% santé Prise en charge dentaire au delà du 100% santé Prise en charge auditive au delà du 100% santé

Pour quel type de solution souhaitez-vous des infos ? Pour quel type de solution souhaitez-vous des infos ? Individuelle Scolaire Garantie Décès Garantie en cas d'arrêt de travail Garantie des accidents de la vie

Je décris au maximum mon besoin...